Talón para ser devuelto el primer día de claseS    FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD DEL ALUMNO/A (FORMULARIO A COMPLETAR POR UN PROFESIONAL MÉDICO) SI EL ALUMNO/A PRESENTÓ ESTA FICHA EN NUESTRO COLEGIO EN AÑOS ANTERIORES, QUEDA A CRITERIO DE LOS PADRES QUE LA COMPLETE NUEVAMENTE UN PROFESIONAL MÉDICO. EN CASO DE NO COMPLETARLA UN PROFESIONAL MÉDICO, LOS PADRES DEBERÁN COMPLETAR LA DECLARACIÓN JURADA QUE SE ENCUENTRA AL PIE DE LA PRESENTE FICHA.   ESTABLECIMIENTO: COLEGIO LOS ROBLES   APELLIDO Y NOMBRE DEL ALUMNO/A: ………………................................................…………… D.N.I.:...................................... SEXO: …………. EDAD: ……………..      CURSO: ….................. TELÉFONO PARTICULAR:……………...............................................................................……. TELÉFONO CELULAR PARA EMERGENCIAS:……...............................................…………………..     SI NO SE ENCUENTRA PADECIENDO PROCESOS INFLAMATORIOS O INFECCIOSOS     PADECE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES: -METABÓLICAS: DIABÉTICAS -CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS -CARDIOPATÍAS INFECCIOSAS -HERNIAS INGUINALES O CRURALES -ALERGIA A MEDICAMENTOS -CUADROS ASMÁTICOS     TOMA ALGUNA MEDICACIÓN ACTUALMENTE     ESTÁ CAPACITADO PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA       ALGUNA OTRA SITUACIÓN PARTICULAR DETERMINADA POR EL PROFESIONAL MÉDICO:             NOTA: EN CASO DE CONTESTAR AFIRMATIVAMENTE ALGUNO DE LOS ÍTEMS SEÑALADOS PRECEDENTEMENTE, DEBERÁ PRESENTAR CONJUNTAMENTE CON ESTA FICHA, EL CERTIFICADO MÉDICO QUE AVALE  LA AFECCION CONSIGNADA, INDICANDO SI EN VIRTUD DE LA MISMA, EL/LA ALUMNO/A SE ENCUENTRA CAPACITADO O NO PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA.       LUGAR Y FECHA:……………….............................…………............                FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO:.............................................     DATOS DE OBRA SOCIAL O SEGURO MÉDICO   NOMBRE DE LA EMPRESA A CARGO:………….................................................................…………………………… N° DE BENEFICIARIO:……………......................................................................................................... TELÉFONO PARA EMERGENCIAS:........................................................................................................     DECLARACIÓN JURADA   Por medio de la presente, mantenemos lo dicho por el profesional médico que completó la ficha de antecedentes de salud con anterioridad, y autorizamos al alumno/a ............................................................ a realizar actividades físicas dentro y fuera del Colegio. Si hubiese algún cambio en la salud de nuestro hijo/a, nos obligamos a comunicarlo de inmediato a las autoridades del Colegio.   FECHA: ........... / ............. / ................   FIRMA Y ACLARACIÓN DE FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR:     AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES PARA REALIZAR DEPORTES (FORMULARIO A COMPLETAR POR PADRE/MADRE O TUTOR)   Por medio de la presente autorizo al alumno/a............................................................................................   de ........ grado/año .......... a realizar actividades físicas y deportivas dentro y fuera del establecimiento durante el corriente año lectivo, en horario de clases y/o en los días y horarios que el establecimiento fije para la realización de actividades extracurriculares no obligatorias. Declaro conocer que la realización de actividades deportivas conlleva el riesgo de lesiones y/o accidentes, liberando al Colegio de toda responsabilidad cuando los mismos sean de carácter fortuitos o involuntarios. Me comprometo a informar al Colegio cualquier cambio en las condiciones de salud del alumno/a, o bien cualquier impedimento físico (lesión, enfermedad, etc.) actual o futuro, que le impida la práctica deportiva, en cuyo caso tramitaré la exención correspondiente.   FECHA: ........... / ............. / ................   FIRMA Y ACLARACIÓN DE FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR:..........................................................       Sede Pilar: Instituto no subvencionado D.I.P.R.E.G.E.P. 6220 Av. Los Robles s/n, Estancias del Pilar, Ruta 8 km 57.3 (1629) - Tel: 02322-499555 - Tel/Fax: 02322-499666 Email: info@losroblespilar.esc.edu.ar